南充市人力资源和社会保障局
关于印发《南充市城镇医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知
 南人社发〔2013〕16号

各县（市、区）人力资源和社会保障局：
    现将《南充市城镇医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
 
 
                      南充市人力资源和社会保障局
                           2013年2月17日


抄送：省人社厅、市政府法制办、市、县（市、区）医保局。
南充市人力资源和社会保障局办公室        2013年2月17日印发
  
南充市城镇医疗保险定点医疗机构
管理暂行办法
  
第一章  总  则
第一条 为进一步完善和规范全市城镇职工、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的审定和管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》（国发〔2007〕20号）、原劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》（劳社厅发〔2002〕6号）、人力资源和社会保障部、财政部《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2009〕35号）的有关规定，特制定本办法。
第二条 定点医疗机构，是指经南充市人力资源和社会保障局和授权的各县（市、区）人力资源和社会保障局确定准入，市、县（市、区）医保经办机构签约，为城镇职工、城镇居民参保人员提供医保服务并承担相应职责的医疗机构。
第三条 定点医疗机构实行分级审定。
市人力资源和社会保障局负责受理二级（含二级）以上医疗机构医疗保险定点资格的申请，审定其准入资格。
各县（市、区）人力资源和社会保障局负责受理本辖区一级（含一级）以下医疗机构和街道（社区）、乡镇卫生服务中心（站、所）医疗保险定点资格的申请，审定其准入资格。
民办医疗机构申请医保定点的按工商营业执照法人登记地管辖，由市、县（市、区）人力资源和社会保障局分级受理，审定其准入资格。
第四条 定点医疗机构准入确定应遵循以下原则：
（一）合理布局，择优定点，方便参保人员就医；
（二）兼顾中、西医，专科与综合医院，注重基层医疗服务机构的人群辐射；
（三）促进医疗机构卫生资源的互补、优化与配置；
（四）兼顾医疗机构行政区域设置；
（五）现行医保网络可承载，能安全运行。
第二章  审  定
第五条 定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合国家、省卫生行政管理部门规定的医疗机构设置、执业标准，已取得《医疗机构执业许可证》一周年以上；
（二）符合医疗机构评审标准（乡镇卫生院、综合医院和专科医院应符合医院等级评审标准，社区诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标准）；
（三）遵循国家医疗服务管理的相关法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理体系，具有一定的服务条件；
（四）严格执行国家、省、市发改部门规定的医疗服务和药品价格政策，有健全的财务制度，能接受人力资源社会保障、财政、审计、发改等行政部门的监督，并经同级发改部门监督检查合格；
（五）申报定点前，未出现过重大医疗事故，卫生行政部门年度考核均在合格以上；
（六）严格执行城镇医疗保险制度的有关规定，并建立与之相适应的内部管理制度，二级以上医疗机构应当设置管理医保的工作部门（科、室），一级以下医疗机构应配备专（兼）职管理医保的工作人员；
（七）单位必须依法参加社会保险，按规定缴纳了社会保险费；
（八）必须具备医疗保险经办机构所要求的费用结算条件；
（九）具备符合市城镇医保联网结算要求的计算机硬件设备及操作人员；
（十）设有物价收费标准公示专栏；
（十一）设有城镇医保相关政策宣传栏；
（十二）设有医疗服务举报箱并公布举报电话。
第六条 申请医保定点医疗机构需提供以下材料：
（一）单位申请书（附申请表），内容包括：本医疗机构基本情况，从业人员基本情况；
（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
（三）卫生行政部门出具的医疗机构等级证明；
（四）发改部门核发的《收费许可证》复印件；
（五）本级卫生行政部门出具的上一年度内无违法、违规行为及无医疗事故的证明材料；
（六）本级药品、发改管理部门出具的上一年度内无违反相关政策并经监督检查合格的证明材料；
（七）上一年度业务收支情况；
（八）主要医疗设备清单；
（九）依法参加社会保险缴费凭证；
（十）人力资源社会保障行政部门根据监督管理需要须提供的其他材料。
第七条 市、县（市、区）人力资源和社会保障局承办科（股、室）根据医疗机构申请及提供的必备材料，经相关领导审核后，负责组织现场踏勘，并将相关资料提交资格审定小组会审。原则上资格审定小组每季度召开一次定点医疗机构准入资格审定会。
经审定合格的由人力资源和社会保障局行文确定，授定点医疗机构标牌（定点医疗机构标牌由市人力资源和社会保障局统一监制）。经审定不符合定点条件的医疗机构，人力资源社会保障局应书面答复不予定点的理由。
第三章  管  理
第八条 各县（市、区）人力资源和社会保障局确定准入的定点医疗机构，应报市人力资源社会保障局备案。
第九条 市、县（市、区）人力资源和社会保障部门，负责对同级定点医疗机构的监督和管理。市、县（市、区）医保经办机构，负责对同级已获批准的定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利与义务，协议按自然年度签订，有效期不得超过一年，并按协议约定实施监督管理。同时参与同级人力资源和社会保障部门组织的对定点医疗机构的考核工作。
第十条 医保经办机构和协议定点医疗机构任何一方违反协议，另一方均可书面通知对方解除协议；并由医保经办机构报同级人力资源社会保障行政机关暂停或取消定点资格。
第十一条 定点医疗机构法人名称变更、迁址、合并、等级调整、定点床位数增减等发生变化，按以下程序办理。
（一）经卫生行政部门批准变更后，定点医疗机构应自批准变更之日起10个工作日内向医疗保险经办协议机构报告变更情况，15个工作日内按分级审定原则到资格审定所在地人力资源和社会保障局申请办理医疗保险定点医疗机构资格变更手续，并按本暂行办法第六条规定提供相关材料；
（二）定点医疗机构兼并，或设立分支医疗机构，应按照新申报定点准入的条件，向同级人力资源和社会保障局申请更名相关事宜。
经人力资源社会保障部门批复变更的定点医疗机构，应按照变更名称与同级医保经办机构重新签订服务协议，明确双方的权利和义务。
（三）定点医疗机构未按时申报和提供法人变更等级变化和迁址等相关资料逾期的，定点资格自动取消，定点服务协议自动终止。
第十二条 定点医疗机构被卫生行政机关撤消或停业，定点资格自动取消，医保经办机构终止定点协议履行。
第十三条 市人力资源和社会保障局制定全市定点医疗机构年度考核办法（考核办法另行制定）。
第十四条 定点医疗机构要对参保人员的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确地通过医保网络向医保经办机构传输参保人员医疗费用的信息资料。
第十五条 定点医疗机构负责对参保人员就医时的身份验证，并接受监督检查。
第十六条 定点医疗机构应严格执行医保制度的有关规定，接受人力资源和社会保障局、医保经办机构的监督检查，按照医保《协议》为参保人员就医提供相应的医疗服务。
第十七条 定点医疗机构应当按照发改委的规定和医保的支付范围进行收费。属于患者自付费用，必须经本人签字，在与医保经办机构结算时，应提供相关资料清单。
医保经办机构要加强对医疗费用的审核，对不符合规定的医疗费用一律不予支付。
第十八条 定点医疗机构在协议服务期间，有下列情形之一的，由人力资源和社会保障局取消其医保定点资格，且两年内不得重新申报医保定点医疗机构资格：
（一）为住院参保人员伪造检查、治疗、用药、住院、出院、转诊和转院等虚假信息资料和凭证，责令整改仍不改正的；
（二）销售假冒伪劣药品，被食品药品监督管理部门或卫生行政管理部门予以处罚达两次及以上的；
（三）透支、套取医疗保险基金，手段恶劣，情节严重的；
（四）被卫生行政管理部门吊销《医疗机构执业许可证》的；
（五）年终考核末位淘汰的。
 
第十九条 定点医疗机构资格审定以及履行协议过程中发生纠纷，按照法定程序解决。
第四章  附  则
第二十条 本《暂行办法》由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十一条 本《暂行办法》从发文之日起施行。
原南充市劳动局、南充市卫生局关于印发《南充市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（南市劳发〔2000〕91号）和南充市人力资源和社会保障局关于印发《南充市城镇医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（南人社通〔2012〕88号）同时废止。

发布日期：2013-11-01